Нездорова ситуація: чи має обов'язкове медичне страхування шанси в Україні

1. Традиційний погляд на медичне страхування і уроки перехідних економік
2. Чи справді обов'язкове медичне страхування є життєво необхідним в Україні?
3. Що маємо зараз?
4. Законодавчі ініціативи про введення обов'язкового державного медичного страхування
5. Позиція Міністерства охорони здоров'я
6. Уроки від колумбійців
7. Підсумок: що робити?

Ринок приватного добровільного медичного страхування є не тільки недоступним і непривабливим для широких верств населення, а й фізично не готовий щорічно обслуговувати більше 40 млн громадян. У той же час у держави відсутня як детальний план, так і механізм введення даної системи в короткостроковій перспективі (законодавча база, реєстр пацієнтів, структура фінансування). Тому до повного реформування системи охорони здоров'я (2020 рік, відповідно до концепцією реформи фінансування системи охорони здоров'я України, " Європейської стратегії здоров'я - 2020 "та Національної стратегії реформування системи охорони здоров'я в Україні на період 2015 - 2020 років) добре було б розглянути і варіант участі сектора соціального некомерційного підприємництва в забезпеченні доступу населення з обмеженими фінансовими можливостями до якісних медичних послуг.

Традиційний погляд на медичне страхування і уроки перехідних економік

Сьогодні в Україні гостро стоїть проблема реформування охорони здоров'я, а особливо - питання введення обов'язкового медичного страхування. З 2001 р. було запропоновано безліч варіантів цієї концепції, однак жоден з них не брав до уваги обмежені можливості бюджету і низьку платоспроможність населення. Період з кінця 2016 по 2020 рік є тим «безповоротним» моментом, який визначить, чи буде в Україні дійсно ефективна система медичного страхування європейського зразка (і нарешті всі верстви населення незалежно від рівня доходу зможуть розраховувати на якісну медичну допомогу), або медичне страхування стане черговим фіаско і бюджетної «чорною дірою».

Традиційні види медичного страхування - обов'язкове і добровільне (поліси ДМС). При цьому обов'язкове (державне) страхування майже завжди працює в симбіозі з операторами з приватного сектора. Сьогодні в світі існує і третій варіант - модель, яка була вперше втілена в Колумбії. Йдеться про солідарне недержавному частковому медичне страхування на базі громадської (тобто неприбутковою) організації. Цей проект називається «BIVE» . Він спрямований насамперед на поліпшення доступу до високоякісної медицині саме для людей з обмеженими фінансовими можливостями в одному з найбідніших регіонів країни - Кальдас.

Загалом, якщо уважно придивитися до країн, що розвиваються (emerging markets) і перехідних економік, побачимо, що часто у відповідь на неефективність центральної влади виникають соціальні підприємства, які можуть бути як прибутковими з мільярдними оборотами (наприклад, всесвітньо відомий Grameen Bank), так і мати форму громадських недержавних організацій (NGO). Колумбійський «BIVE» відноситься до другої категорії. Роль соціального підприємництва в заміщенні державних функцій (де це можливо) є надзвичайно цікавою темою для наукових досліджень, і воно може значно прискорити якісну еволюцію громадських інститутів. Однак зараз повернемося до питання реформування охорони здоров'я та впровадження обов'язкового медичного страхування в Україні.

Чи справді обов'язкове медичне страхування є життєво необхідним в Україні?

За даними Держстату, на кінець листопада 2016 року ціни на фармацевтичну продукцію і медичні товари становили 208% від цін на кінець 2013 року, а на амбулаторні послуги - 162% (Діаграма 1). Сумарно за цей період ціни на товари і послуги категорії «Охорона здоров'я» виросли менше, ніж загальний індекс споживчих цін (180% проти 199%). При цьому середня місячна пенсія протягом даного періоду зросла лише на 16%, а середній місячний дохід одного домогосподарства збільшився на 18% в 2015 році в порівнянні з 2013.

Діаграма 1. Кумулятивний індекс споживчих цін

Джерело: дані Держкомстату, розрахунки автора

Змушені констатувати об'єктивну істину: населення сильно збідніло, а лікуватися стало вдвічі дорожче. Міністерство охорони здоров'я (далі - МОЗ) у своїй публікації від 05.10.2016 про введення програми по реімбурсації вартості ліків пише, що «на сьогодні більше 90% лікарських засобів на ринку купуються за кошти населення» (в європейських країнах цей показник рідко перевищує 60% ). Цю програму планується імплементувати з 1 січня 2017 року, і вона передбачає не тільки відшкодування вартості деяких основних типів ліків (від серцево-судинних захворювань, цукрового діабету 2 типу, бронхіальної астми), але і підвищення доступності лікарських засобів для населення (зменшення податку на додану вартість до 2-5%, регресивна націнка тощо).

Черги і відсутність масової якісної медичної допомоги призводять до несвоєчасного діагностування хвороб і виникнення ускладнень. Особливо гостро це питання стоїть для неплатоспроможного населення (хоча офіційно в Україні державна медицина є безкоштовною).

Наприклад, для лікування важкого сезонного грипу з ускладненнями (наприклад, запалення легенів) доведеться витратити близько 900 грн. (Див. Діаграму 2), що становить 27% мінімальної зарплати в 3200 грн. Ця сума не враховує вартості попередньої консультації лікаря. Якщо ж намагатися лікуватися в державній лікарні, то з усіма витратами це також буде далеко не безкоштовним, а ось часу знадобиться набагато більше через бюрократію і черг.

Діаграма 2. «Аптечка» від грипу (ціни вказані в гривнях відповідно до середніми цінами в аптеках м.Києва)

Тобто де-юре медицина є безкоштовною і загальнодоступною. Але де-факто елемент «якості» і «результативності» з'являється тільки з підвищенням рівня доходу людини. Тому до моменту остаточного завершення реформування сфери охорони здоров'я (в тому числі впровадження загальнодержавного обов'язкового медичного страхування) і оптимізації фінансування державних лікарень і поліклінік нагальною є потреба в альтернативному медичному обслуговуванні населення, а особливо - людей з обмеженими фінансовими можливостями.

Чому мова йде про альтернативу? Чому як варіант можна розглядати сектор некомерційного соціального підприємництва, коли з 2017 планується ввести систему обов'язкового державного медичного страхування (законопроекти Олега Мусія, Ольги Богомолець, Людмили Денисової і пропозиції самого МОЗ)?

Відзначимо, що в Україні є звичайне приватне медичне добровільне страхування (поліси ДМС), але поки не вдалося побудувати таку ефективну систему загальнообов'язкового медичного страхування як, наприклад, в Німеччині (AOK або та ж Techniker Krankenkasse) або інших країнах ЄС.

Що маємо зараз?

Спочатку трохи статистики щодо приватного добровільного медичного страхування.

За інформацією Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг, ринок добровільного медичного страхування майже мертвий - в Україні за 9 місяців 2016 тільки 9% (1758,6 млн. Грн) загальних чистих страхових премій ставилися до категорії «медичне страхування (безперервне страхування здоров'я) «. До категорії «страхування медичних витрат» належить тільки 2,68% (проти 6,31% і 1,57% в 2012 році відповідно) чистих страхових премій (Діаграма 3). Висока вартість страхового поліса (в середньому від 5000 грн), відсутність єдиного стандарту щодо базового набору послуг і низький рівень довіри населення до страхових компаній стримують зростання ринку ДМС.

Діаграма 3. Відсоток від загальної суми чистих страхових премій (2016 рік представлений даними за 9 місяців)

Альтернативою є державне обов'язкове медичне страхування. Дискусії з цього приводу ведуться з 2001 року. Однак тільки в кінці 2016 року розпочали з'являтися більш-менш адекватні пропозиції від народних депутатів.

Законодавчі ініціативи про введення обов'язкового державного медичного страхування

Існує кілька пропозицій від народних депутатів - це законопроекти № 4981 «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування в Україні» (Л. Денисова, А. Шипко, Б. Розенблат, І. Євремов, М. Поляков), № 4981-1 «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» (О. Мусій), № 4981-2 «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування в Україні» (О. Богомолець) - і пропозиції МОЗ, розглянуті нижче.

Комітет ВРУ з питань соціальної політики, зайнятості та пенсійного забезпечення (де головою є Людмила Денисова) вирішив взяти за основу і доопрацювати законопроект №4981 «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування в Україні». З одного боку, це можна вважати прогресивним кроком до забезпечення конституційного права всіх громадян на якісні медичні послуги. З іншого боку, цей законопроект містить кілька небезпечних в довгостроковій перспективі елементів.

По-перше, планується залучити приватні страхові компанії до системи загальнообов'язкового державного страхування. Тобто приватні страховики будуть розподіляти бюджетні кошти. Відповідно, конкуренція (і ймовірне розподіл ринку між декількома найбільшими страховиками) буде тривати не на рівні постачальників медичних послуг (лікарні, приватні практики), а на рівні самих страхових компаній. По-друге, згідно з цим законопроектом «перелік страхових ризиків - груп захворювань, травм або їх наслідків, за якими медична допомога застрахованим особам надається за рахунок страхових виплат за договорами обов'язкового соціального медичного страхування» буде щорічно окремо затверджуватися КМУ (тобто реально ніяких гарантій немає , яка послуга увійде, а яка ні в перелік наступного року). Залишається також відкритим питання: а що ж робити з інфраструктурою соцстраху? До речі, МОЗ виступив категорично проти даного законопроекту.

Позиція Міністерства охорони здоров'я

«Потребує громадського обговорення», «має бути після податкової реформи», «передчасно» - так реагувало МОЗ в попередні роки на пропозиції про введення обов'язкового державного медичного страхування. Але вже з 2017 року планується введення гарантованого державою пакету медичних послуг, які надаватимуть за державні кошти лікарі первинної ланки (педіатри, сімейні лікарі, терапевти) «прикріпленим» до них пацієнтам. При цьому лікарів пацієнти будуть вибирати і змінювати самостійно. Фінансування буде здійснюватися за рахунок загального фонду бюджету, без введення додаткових податків і без створення проміжних фондів. «Наша мета - лікар кожній родині. Сімейний лікар повинен стати агентом сім'ї в системі охорони здоров'я, направляти, стежити за здоров'ям і забезпечувати всю первинну діагностику. Сім'я повинна йому довіряти, а для цього лікар повинен бути мотивований - перш за все фінансово », - повідомив заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк. Згідно з публікацією на сайті МОЗ від 04.10.2016, «технічним оператором перерахування бюджетних коштів стане прозоре страхове агентство, яке буде здійснювати документообіг з лікарями. Введення нових податків або страхових внесків не передбачено. ».

На сайті МОЗ також був оприлюднений ще один проект Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування».

Цей законопроект передбачає створення некомерційного Фонду медичного страхування України, управління яким має здійснювати як держава, так і представники застрахованих осіб і роботодавців. Що стосується фінансування, то передбачені (додатково до використання бюджетних коштів) додаткові внески роботодавців у розмірі 4,25% від фонду оплати праці і «кошти самозайнятого населення». Це може дещо загальмувати зниження податкового тягаря на підприємців і боротьбу з тінізацією економіки.

Уроки від колумбійців

Тепер коротко про колумбійському прикладі забезпечення доступу неплатоспроможного населення до якісних медичних послуг. У Колумбії, як і в Україні, сім'ї з низьким рівнем доходу мають досить обмежений доступ до якісної медицини. Ключовими проблемами є нестача медикаментів, довге очікування консультації лікаря (в державних лікарнях) і бюрократія. Все майже як у нас. Результатом стає зростання числа захворювань, що виникають в результаті ускладнень, або самолікування, що призводить відповідно до більших витрат на охорону здоров'я і низького рівня життя населення. Проект «BIVE» було здійснено фондом «YUNUS social business »(створений професором Мохамадом Юнусумом, фінансується філантропічними внесками). «BIVE» створив мережу з 120 провайдерів медичних послуг, яка допомагає надавати майже миттєву медичну допомогу. Система «BIVE» орієнтована на бідні верстви населення, тому членство в ній дає можливість отримати не тільки доступ до високоякісних медичних послуг приватних лікарів, а й знижку в розмірі до 68% вартості послуги. Консультація надається хворому максимум за 7 днів з моменту подачі відповідної заявки. Одна членська картка «BIVE» діє на 5 членів сім'ї. Лікарям це вигідно через значне потоку пацієнтів і переважно готівкових платежів. Доходи такого «фонду» генеруються за допомогою невеликих членських внесків (за схожою схемою діють «лікарняні каси» в деяких областях України). На даний момент система об'єднує близько 20000 членів у регіоні Кальдас. Отже, за своєю суттю це є унікальним прикладом некомерційного солідарного недержавного приватного медичного страхування на базі громадської організації. При цьому дане соціальне підприємство відповідає показнику самоокупності і не вимагає постійних благодійних внесків.

Підсумок: що робити?

Аналогічна колумбійської система медичного страхування на основі громадської організації могла б значно поліпшити доступ до медичних послуг пацієнтів з обмеженими фінансовими можливостями на перехідний період - до введення системи обов'язкового медичного страхування.

На жаль, згідно з українським законодавством створення такої організації неможливо, оскільки страхові послуги не можуть надаватися неприбутковими громадськими організаціями.

Однак питання оптимізації даної концепції для України досі залишається відкритим і потребує ґрунтовного аналізу та залучення місцевих громад, міжнародних експертів та фондів, а також, звичайно, політичної волі.

Увага

Автор не є співробітником, що не консультує, не володіє акціями і не отримує фінансування від жодної компанії або організації, яка мала б користь від цієї статті, а також ніяк з ними не пов'язаний.